فقر الدم بنقص الحديد Iron Deficiency Anemia

إن فقر الدم بشكل عام حالة مرضية تتصف بنقص
الأوكسجين وتترافق بنقصٍ في عدد الكريات الحمراء ، وكمية الخضاب ، نسبة
الهيماتوكريت ، وبقية المشعرات ……………

أسباب فقر الدم

أسبابه عديدة :

فقر الدم لنقص الأوكسجين Hypoxic Anemia : بسبب التسمم بأول أوكسيد الكربون CO حيث يتشكل مركب كاربوكسي هيموغلوبين و هذا المركب لا يستطيع نقل الأوكسجين.

فقر الدم السمي الخلوي Anoxic Anemia : يمثله
التسمم بالسيانيد CN حيث يثبط أنزيم سيتوكروم أوكسيداز المسؤول عن عملية
التنفس الخلوي فتصبح الخلايا غير قادرة على الاستفادة من O2 .

خسارة الكتلة الدموية : بالجروح القاطعة
النازفة والنزوف الخارجية بسبب الحوادث والنزوف الداخلية كما في القرحة
المعدية النازفة والتهاب البنكرياس النزفي الحاد .

فقر دم بسبب عوامل وراثية :

أ- فقر الدم المنجلي Sickle Cell Anemia :
تتغير شكل الكرية الحمراء وقد أمكن الآن معرفة الجين المسؤول عن هذه الحالة
وهو مسؤول عن تشكيل الخضاب Hbs بدلاً من الخضاب الطبيعي Hba ..

ب- فقر الدم التكوري Spherocytosis Anemia : تفقد الكرية الحمراء تقعرها وتصبح مكورة الشكل ، لهذا يجب فحص الشريحة الدموية مجهرياً في كل فقر دم .

ج- الثلاسيميا Thalacemia : لها نوعان b,a
وتتصف أن الخضاب فيها يكون جنينياً من النمط HbF بينما النمط الطبيعي هو
HbA ويتم التفريق بينهما ( للخضاب ) بواسطة الرحلان الكهربائي .

الثلاسيميا صنفت قديماً إلى : ثلاسيميا كبرى و ثلاسيميا صغرىوهي تسبب ضخامة كبد وطحال وانعدام شهية وتدعى الآن b ثلاسيميا .

فقر دم بسبب سوء الامتصاص المعوي :

· الداء الزلاقي Celiac Disease يسبب فقر الدم عند الأطفال ويكون الامتصاص الغذائي سيئاً حتى امتصاص نواتج هضم الخبز..

· الإسهال الدهني Steatorrhea : يصاب به بعض الأشخاص ويسبب سوء امتصاص وفقر دم .

فقر الدم بسبب الغدد الصم ( أسباب غدية ) : إن نقص نشاط غدة الدرق Hypothyroidism يؤدي إلى نقص إفراز التيروكسين مما يؤدي إلى حدوث الوذمة المخاطية وفقر دم .

الأورام : كافة أنواع السرطانات Carcinomas تسبب فقر دم ومنها داء هودجكن Hodgkin Disease و اللوكيمياLeukemia …

الأسباب الدوائية : غالباً تسبب فقر دم لاتصنعي ( لا تنسجي Aplastic Anemia ) ومن أهم هذه الأدوية :

· الكلورامفينيكول Chloramphenicol ( مضاد حمى تيفية )

· أمينوبيرين Aminopyrine ( مضاد سرطان )

· ثيويوراسيل Thiouracil ( مضاد لفرط نشاط الدرق )

· تري ميثاديون Trimethadione ( مضاد صرع )

· فيناسيميد Phenacemide ( مضاد صرع )

· أشعة X

· التسمم بالذهب Au والزرنيخ As .q تتم المعالجة بإيقاف الدواء ونقل الدم .

فقر دم انحلاليHymoletic anaemia : وله أسباب عديدة :

I- تنافر الزمر الدموية : ما بين Rh عند الأم
و Rh عند الجنين وذلك عندما تكون زمرة الأم -Rh و زمرة الجنين +Rh ، فقد
بينت الدراسات أن الطفل الأول ينجو في حين تزداد فرصة الإصابة بفقر دم
انحلالي عند الجنين في الحمول التالية ( تتدعى هذه الحالة بآرام الحمر
الجنيني ) لذلك يجب إعطاء لقاح للأم-Rh بعد الحمل الأول إذا ثبت أن زمرة دم
الجنين +Rh .

II- فقر دم انحلالي لأسباب دوائية : ومن أهم الأدوية التي يمكن أن تحدث فقر دم انحلالي :

· البريماكين ( مضاد ملاريا )

· PAS ( مضاد سل )

· الساليسيلات

· السلفوناميدات

· السلفونات ( مضاد للجذام )
الفوال Favism : يحدث بين آذار ونيسان في فصل
الربيع ، حيث يحوي الفول غير الناضج بشكل جيد على نوع من البروتينات
المؤكسدة تحدث عند بعض الأشخاص الذين لديهم غياب أو نقص في فعالية الأنزيم
G6PD ( غلوكوز 6 فوسفات ديهيدروجيناز ) الذي يوجد في غشاء الكريات الحمراء
ويعتبر هذا العامل واقياً للكرية الحمراء من التعرض للمواد المؤكسدة سواءً
كانت أدويةً أم موادَّ أخرى وبالتالي ينقص مستوى الغلوتاتيون المرجع في
الكرية الحمراء .

في فقر الدم الانحلالي يحدث ارتفاع في نسبة البيليروبين في البلازما . حيث أن البيليروبين Bilirubine يتواجد في البلازما بشكلين :

1شكل حر ( غير مقترن أو غير مباشر ) Free Bilirubine : وتركيزه السوي 0.05 – 0.30 ملغ/100 مل بلازما .

‚ شكل مقترن بحمض الغلوكورونيك ( مباشر ) Conjugated Bilirubine : تركيزه السوي 0.25 – 0.80 ملغ/100 مل بلازما .

وتركيز البيليروبين الإجمالي يتراوح ما بين 0.30 – 1.1 ملغ/100 مل بلازما ووسطياً 1 ملغ/100 مل .

q المعالجة تتم بإيقاف الدواء ونقل الدم .

فقر الدم للعوز الغذائي للعناصر المعدنية الأساسية والفيتامينات : عنصر
الحديد – النحاس – فيتامين B12 – فيتامين C ، عامل الحمر الكلوي (
إريثروبوتين ) ، حمض الفوليك والأوكسجين …………


--------------------------------------------------------------------------------

فقر الدم بنقص الحديد Iron Defficiency Anemia

مقدمة:

الحديد عنصر أساسي ضروري لتشكيل الكريات الحمراء ، وتقدر الحاجة اليومية له
بـ 10-15 ملغ حديد يومياً ، ويتم امتصاص عشر الوارد الغذائي منه أي حوالي
1-1.5 ملغ يومياً . ويتم تأمين هذه الكمية من الحديد بتناول اللحوم والخضار
شديدة الخضرة ( السبانخ ) و البقول ( الفاصولية ، الفول ) والنشويات (
الخبز والبطاطا ) .

يحدث فقر الدم بنقص الحديد بسبب العوز الغذائي ونقص الوارد الغذائي من
الحديد والذي يزيد وعند الإناث بسبب تعرضهن لخسارة دم شهرية حيث تخسر
الأنثى كمية تقدر بـ .5 ملغ حديد في كل يوم طمث وتستمر لمدة 3-5 أيام عند
بعض الفتيات ذوات الدورات الشهرية الغزيرة والتي تزيد فيها مدة الطمث إلى
حوالي 6-7 أيام يحدث خسارة أكبر للحديد قد تصل إلى حوالي 2-3 ملغ يومياً
لذلك يجب تعويض الحديد لديهن ، وكذلك تتعرض الحوامل لفقر دم بنقص الحديد
أيضا،ويحصل أيضاً في كافة حالات النزوف الدموية. .


--------------------------------------------------------------------------------

التواجد وكمية الحديد داخل الجسم

يتواجد الحديد بكمية تقدر بالغرامات حوالي 4-5 غرامات ( حفنة برادة حديد ) وهي موزعة على الشكل التالي :

2500 ملغ في الهيموغلوبين

200 ملغ في الميوغلوبين

200 ملغ في الأنزيمات التي تحتوي على الحديد (سيتوكرومP45مونوأوكسيجيناز،الكاتلاز،MAO… )

1000-1500 ملغ مدخر في مراكز الادخار ( نقي العظام ، الطحال ، الكبد )


--------------------------------------------------------------------------------

الحرائك الدوائية

الامتصاص : فالحديد القادم مع الغذاء إما أن يكون ثنائي التكافؤ حديدي(
++Ferrous(Fe وهو سهل الامتصاص أو بشكل حديد ثلاثي التكافؤ (+++Ferric (Fe
ينبغي إرجاعه إلى حديد ثنائي التكافؤ قبل امتصاصه وتتطلب هذه العملية جذر
الثيول –SH أو سلفاهيدريل في جدار الأمعاء و Vit C ………

داخل جدار الأمعاء : يدخل عنصر الحديدي ويتحد مع نوع من البروتين يقدر وزنه
الجزئي بـ 45000 دالتون يدعى أبوفريتين Apoferritin ، وبعدها يتحرر الحديد
ويصل إلى الدوران بالشكل الثلاثي .

يتواجد الحديد في البلازما بشكلين :

أ- الحديد الحر : يقدر بـ 50-150 ميكروغرام/100 مل من البلازما ( هذا الشكل
هو الذي نطلب معايرته أثناء التقصي عن سبب فقر الدم ) ، وفي حال نقصه عن
50 ميكروغرام/100 مل بلازما يدل على فقر دم بنقص الحديد .

ب- حديد مقترن مع بروتين يسمى ترانسفرين ، هذا الارتباط يسمى بالسعة
الإجمالية للحديد المرتبط Total Iron Binding Capacity ( T.I.B.C ) وتتراوح
في الحالة السوية بين 300-350 ميكروغرام/100 مل بلازما ، وإن نقصه عن300
ميكروغرام/100 مل بلازما يدل على نقص في الشكل المقترن للحديد وهو ذو وزن
جزئي عالٍ يقدر بـ 76 ألف دالتون .

ما تبقى من الحديد يختزن في الكبد ، حيث يتحد مع أبوفيرتين ( وزنه الجزيئي
45 ألف دالتون ) ويشكل الفيرتين Ferritin وهو الشكل المختزن من الحديد في
الكبد .

أما في حال فرط تناول الحديد إما حقناً بالخطأ أو عن طريق الفم تتكثف
وتتجمع جزيئات الفيرتين ويتشكل الهيموسيدرين Hemosiderin وهو مركب ناتج عن
تكثف الفيرتين ويسبب حالة مرضة هي الهيموسيدروسيس Hemosiderosis ( حالة
تحدد ) مثل تحدد الكبد وتحدد الرئة مما يسيء للوظيفة التنفسية وتظهر علامات
التسمم بالحديد .

الاستقلاب : يخضع الحديد لنوع من الاستقلاب يدعى بالاستقلاب ما قبل الجهازي
من المجاز الأول ( في لمعة المعدة والأمعاء وجدارها وفي الكبد ) .

الانطراح : ينطرح يومياً نفس الكمية التي يمتصها الجسم من الأمعاء وهي
حوالي 1-1.5 ملغ يومياً تقريباً ( حيث يتم الاستفادة منه في تشكيل الكريات
الحمراء (وبذلك يوجد توازن ديناميكي بين الوارد والمطروح ) .


--------------------------------------------------------------------------------

علامات فقر الدم

· الشحوب · انقطاع الشهية ( قهم )

· الشعور بالتعب العام

· يصبح اللسان أحمرَ أملساً وأصغر حجماً وتتراجع الحليمات الذوقية

· التهاب زوايا الفم · تقعر الأظافر

· متلازمة بلامر فينسون Plummer Vinson Syndrome : تظهر في فقر الدم المزمن والمترقي وتشمل على العلامات التالية :

التهاب زوايا الفم

‚ التهاب اللسان

ƒ عسرة البلع Dysphagia نتيجة تضيق لمعة المري وضمور الغشاء المخاطي له .

„ صغر حجم اللسان

… ضخامة الطحال

في الفحص الدموي نلاحظ نقص الهيماتوكريت ، نقص الخضاب ، نقص في عدد الكريات الحمراء

في الفحص المجهري نلاحظ : كريات حمراء صغيرة الحجم Microcytes ناقصة الصباغ Hypochromic .

المعالجة : تعالج بإعطاء مركبات الحديد .


--------------------------------------------------------------------------------

تصنيف مركبات الحديد

تصنف مركبات الحديد إلى فئتين :

أ- عن طريق الفم

ب- عن طريق الحقن العضلي والوريدي .


--------------------------------------------------------------------------------

أولاً – مركبات الحديد عن طريق الفم :

وهي مركبات عديدة ويجب عدم تناولها مع :

· مضادات الحموضة · شوارد الكالسيوم

· الحليب · الشاي ( لوجود العفص فيه )

ويفضل تناولها قبل الطعام إلا في حال كون الغشاء المخاطي للمعدة مخرشاً مما يضطر الطبيب لإعطائها بعد الطعام .

وإعطاء الحديد قبل الطعام أفضل لأنه يؤمن نسبة امتصاص أكبر حوالي 20-30%
والباقي يطرح مع البراز حيث يتحد مع مركب يدعى سلفوكسيد مما يسبب تلون
البراز باللون الأسود وهذه نقطة هامة يجب إطلاع المريض عليها .

ملاحظة : يتلون البراز باللون الأسود في الحالات التالية :

تناول مركبات الحديد والبزموت والزرنيخ

بعض الأغذية والخضار شديدة الخضرة ( السبانخ والسلق )

في بعض الحالات المرضية : في النزوف الدموية الهضمية العلوية ( قرحة ، ورم ،
تخريش) في المري أو المعدة أو بداية الأمعاء ( أما في النزوف الهضمية
السفلية فيكون لون الدم أحمر) وتترافق نزوف المعدة بالتقيؤ الطحلي وهو تقيؤ
الدم بشكل طحل القهوة .

عند تلون البراز باللون الأسود يمكننا التفريق ما بين أسباب غذائية أو
أسباب نزفية في القسم العلوي للأنبوب الهضمي بإجراء اختبار البنزيدين
Benzidine Test أو اختبار النزف المجهري في البراز Occult Blood Test للكشف
عن الكريات الحمراء والذي يكون إيجابياً في حال وجود كرية حمراء في البراز
( كرية على الأقل ) وهو دليل على النزف ويكون سلبياً في حال تلون البراز
بالأسود نتيجة تناول مركبات الحديد أو …………

أهم مركبات الحديد عن طريق الفم :

سلفات الحديدي Ferrous Sulfate : بمعدل 300 ملغ ثلاث مرات يومياً ويفضل
مشاركته مع فيتامين C ( 50 ملغ ) مثل مركب فيروغراد C ® Ferrograd C.

الشكل الجاف من سلفات الحديدي أو أنهيدراس سلفات الحديدي ( منزوع الماء ) :
أقراص 150 ملغ قرص واحد يومياً ، مدة العلاج شهر كامل مع المراقبة . واسمه
التجاري فيوسبان ® Feospan ومستحضر فيفول Z ® Fifol Z وهو يحوي : 150ملغ
سلفات الحديدي و ½ ملغ حمض الفوليك و 61 ملغ زنك .

فيومارات الحديدي Ferrous Fumarate : 200 ملغ ثلاث مرات يومياً .

غلوكانات الحديدي Ferrous Gluconate ( ® فيرغون ) : 300 ملغ ثلاث مرات يومياً .

سيترات الحديد Ferric Citrate : شراب( ويحوي مجموعة من الفيتامينات) 200 مل يحوي 2 غ سترات الحديد أي 1 غ/100 مل شراب .

® فيروم : شراب يحوي فريك هيدروكسيد بولي مالتوز .

فير إن سول ® Ferinsol : شكل من شوارد الحديد القابلة للانحلال ، يحضر بشكل
قطرات للأطفال كل 0.6 مل من المحلول يحوي 0.75 ملغ حديدي ويعطى بشكل قطرات
تتناسب مع عمر الطفل بمعدل 0.6 مل يومياً .


--------------------------------------------------------------------------------

ثانياً – مركبات الحديد بطريق الحقن IV.IM.)

(Iron Dextran (® Imferon : الحبابة تحوي 250 ملغ وسعتها 5 مل أي 50 ملغ/مل .

Iron Sorbitol Citrate Acid ( ® Jectofer ) : نفس التركيز السابق ( 50 ملغ/مل وسعة الحبابة 5 مل ) للحقن العضلي أو الوريدي..

Ferric Na Gluconate ( ® Fercecit ) : فقط حقناً بالوريد I.V تستخدم في حال
النقص الشديد للحديد والنزوف الشديدة والحالات الإسعافية .

Ferric Hydroxide Polymaltode ( ® فيروم ) : حبابات 2 مل تحوي العبوة على 6
أمبولات ويعبر عنها بالعامية بـ إبرة الدم (بتركيز 5ملغ /1مل) وهو من
منتجات معامل هاوسمان .

دواعي استعمال مركبات الحديد بطريق الحقن :

في الحالات التي فيها مضادات استطباب لاستعمال مركبات الحديد عن طريق الفم (
إقياءات شديدة ، إسهالات شديدة ، تخريش المعدة الشديد ) .

انخفاض مستوى الحديد انخفاضاً شديداً وفي الحالات الإسعافية مثل النزوف الداخلية أو النزوف الخارجية .

تقدير الجرعة الدوائية لمركبات الحديد المعطاة عن طريق الحقن : يوجد قانونان :

1- القانون الأول :

الجرعة الإجمالية للحديد مقدراً بالغرام = ( الخضاب في الحالة الطبيعية – مستوى الخضاب عند المريض × ¼

(¼ × Total Dosage ( gr ) = ( Hb Normal – Hb Patient

مثال : Hb الطبيعي = 16 غ/100 مل دم

Hb عند المريض = 8 غ/100 مل دم .

U ( 16 – 8 ) × ¼ = 2 غرام .

لا يجوز إعطاؤها جرعة واحدة إنما تعطى بالتدريج بمعدل 250 ملغ يومياً .

2- القانون الثاني :

وهو أدق من الأول ويعطي الجرعة مقدرة بـ ملغ وهو :

الجرعة الإجمالية للحديد (ملغ) = (مستوى الخضاب الطبيعي – مستوى الخضاب عند المريض) × وزن الجسم × 2.21

(2.21 × Total Dosage ( mg ) = ( Hbnormal – Hbpatient ( W.t

وتعطى هذه الجرعة أيضاً بالتدريج .

في حال حقن الحديد عضلياً يجب اتخاذ الإجراءات التالية :

اختيار رأس إبرة طويل .

اختيار المكان المناسب للحقن العضلي (أي كتلة عضلية سميكة ،الربع العلوي والوحشي من العضلة الألوية مثلاً) .

تغيير مسرى الحقن بشكل يصبح زيك زاك ( حرف Z ) ، نأتي بالكتلة العضلية
وندفعها باليد نحو الأعلى والخارج ( للوحشي ) ونغرس رأس الإبرة 3-4 سم ثم
نكمل الحقن داخل الكتلة العضلية ثم نرفع الإبرة مع الاستمرار بالضغط بحيث
يكون مسرى الحقن بشكل زيك زاك كما ذكرنا وتستخدم هذه الطريقة حتى لا يتسرب
المركب الدوائي ( مركب الحديد ) إلى ما تحت الجلد لأن ذلك يؤدي إلى ظهور
بقعة سوداء تؤدي إلى تشوه الناحية ولا يمكن التخلص منه وتحتاج فترة طويلة
كي تزول وقد لا تزول أبداً .


--------------------------------------------------------------------------------

التسمم بمركبات الحديد

يحدث ذلك إما خطأ بسبب تناول جرعات كبيرة لا لزوم لها أو بقصد الانتحار .

المقدار السمي :

· عند الأطفال : 1-2 غ ( تناول زجاجة شراب الحديد بكاملها مع أن طعمه غير مقبول )

· عند البالغين : 10-20 غ عن طريق الحقن أو الفم .

أو يقدر المقدار السمي المميت بـ 200-300 ملغ/كغ

وتبدأ التأثيرات السمية إذا تجاوزنا 20 ملغ/كغ من الوزن .

الأعراض :

عن طريق الفم :

· تخريش شديد للفم والغشاء المخاطي للمعدة · غثيان وقياء

· آلام بطنية

بعدها تبدأ ظهور علامات الحموضة الاستقلابية وتنتقل الحموضة إلى الدم ثم
إلى التنفس فيحدث نقص تهوية رئوية وبالتالي يحدث نقص أكسجة وزراق ، وفي
الحالات الشديدة قد يدخل المريض في حالة سبات .

يمكن أن تسبب التهاب معدة نزفي وآلام معدية .

المعالجة :

إجراء غسيل المعدة مع توفر شرطي الغسيل.

إعطاء المحاليل الفيزيولوجية أو السكرية بالإضافة إلى بيكربونات الصوديوم لتعديل الحموضة ، وتعطى بمعدل 1 ميلي مول/كغ من الوزن .

استخدام العوامل اللاقطة : يوجد عامل لاقط نوعي للحديد يعرف بـ
ديسفيريوكسامين Desferrioxamine يعرف تجارياً باسم ديسفرال ® Disferal ،
يحضر بشكل حبابات 500 ملغ/مل وسعة الحبابة 10 مل .

وهو يلتقط الحديد الجائل في الدوران وليس المختزن حيث أن كل 500 ملغ من هذا المركب يلتقط 30 ميلي غرام من الحديد الجائل في الدوران .

الجرعة تبدأ من 1-2 غ بالتسريب الوريدي مع المحلول الفيزيولوجي ثم نتابع
الحقن بـ 1 غ كل 6 ساعات مع مراقبة انخفاض مستوى الحديد حتى المستوى
الطبيعي وفي الحالات غير الإسعافية يعطى حقناً تحت الجلد .

يستخدم ديسفريوكسامين في عمليات نقل كميات كبيرة من الدم بسبب ارتفاع مستوى الحديد في الدوران .


--------------------------------------------------------------------------------